I. EPIDEMIOLOGIE
1. Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apara când o pacienta cu Rh negativ este purtatoarea unei sarcini cu fat Rh pozitiv.
2. Sunt Rh + 99% din asiatici, 92-93% din cei de rasă neagră şi 85-85% din rasa albă
3. În România:
-85% dintre femei sunt cu Rh pozitive
-10% din cupluri sunt incompatibile; izoimunizarea apare la 5% dintre ele (0,5% din naşteri)
4. Înainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizarii din timpul sarcinii, boala hemolitica a nou-nascutului afecta 9-10 % din sarcini si reprezenta o cauza majora de mortalitate si morbiditate perinatala
Administrarea vaccinului anti D a scazut semnificativ incidenta complicatiilor (anemia hemolitica a nou-nascutului, hidopsul fetal)
II. ETIOLOGIE
1. Condiţii posibile de apariţie
-sarcina cu făt Rh pozitiv
-iminenţa de avort, avort
-sarcină ectopică
-hemoragii antepartum (placenta praevia)
-biopsie de vili corionici
-cordocenteză
-versiune externă
-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II şi III de sarcină)
-deces intrauterin al fătului
-transfuzie de sânge incompatibil
-grefe izologe
-profilaxie incorectă
-naştere
2. Sarcina heterospecifică
a) reprezintă etiologia ea mai importantă
b) cele două circulaţii sunt separate de membrana bazală vilozitară, dar hematiile fetale pot trece uneori în spaţiul intervilos matern
-pasajul hematiilor fetale începe în săptămâna 8
-pasajul creşte mul în leziuni placentare traumatice (avort, amniocnteză, DPPNI), apoplexie utero-placentară, HTAIS, corioangiom, coriocarcinom, etc
-hemoragia feto-maternă maximă are loc în travaliu şi în special la decolarea placntei; diversele intervenţii (ocitocice, cezariană, decolarea manuală, forceps, etc) cresc riscul şi mai mult
3. “Sindromul bunicii buclucaşe”
-gravidă cu Rh negativ provenită din mamă Rh pozitivă (bunica în acest caz) şi izoimunizată prin trecerea hematiilor Rh pozitive ale bunicii în circulaţia fetală (adică maternă)
-la prima sarcină cu făt Rh pozitiv apare reacţia anamnestică, cu declanşarea bolii, în lipsa unor antecedente cu potenţial de izoimunizare
III. FIZIOPATOLOGIE
1. Antigeni
-3 perechi de gene (c, d, e), fiecare cu dominantă (C, D, E; oricare din ele dau Rh pozitiv) şi recesivă (c, d, e; homozigotarea tuturor dă Rh negativ)
-antigenul D este cel mai important în practică, determinând cazurile cele mai grave; C şi E sunt recesive faţă de D, fiind cazuri mai puţin severe
2. Etape
a) răspunsul imun primar
-are loc la primul contact cu hematii Rh pozitive
-se produc Ig M, care apar la 6 săptămâni-6 luni postpartum în caz de sarcină heterospecifică;
-Ig M au moleculă mare şi nu traversează placenta
-prima sarcină nu e afectată dacă izoimunizarea are loc cu ocazia acesteia
-producţia de anticorpi e reglată prin feed-back negativ, administrarea pasivă suprimând sinteza
b) instalarea memoriei imunologice
-fenomen ireversibil
-la o nouă stimulare antigenică se produc Ig G masiv, care traversează placenta şi afectează fătul
-procesul imun debutează la 72 de ore
3. Fenomene fetale
-focare de eritropoieză extramedulară, cu hepatosplenomegalie consecutivă
-iniţial, anemia e compensată, dar eritroblaştii accentuează, în final, anemia şi hemoliza, fiind fragili
IV. TABLOU CLINIC
1. Se manifestă la făt prin anemie, icter cutanat, icter nuclear, anasarcă feto-placentară; la mamă poate apărea HTAIS
2. Forma uşoară: anemia hemolitică a nou-născutului (anemia congenitală severă sau maladia Ecklin)
a) 50% din cazuri
b) manifestări
-anemie cu Hb 12-14 g% (normal 16-18)
-icter uşor/absent
-bilirubină<3,5 mg% (normal <2stare generală relativ bună)
-ficat şi splină palpabile
c) atitudine
-de obicei nu necesită terapie prenatală
-are prognostic bun
3. Forma moderată: icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel)
a) 25% din cazuri
b) manifestări
-anemie cu Hb 7-12 g%
-icter progresiv, cu debut în primele 48 de ore şi intensificare rapidă; bilirubină>10 mg%
-evoluţie în 2-3 zile, fără terapie, spre icter nuclear (encefalopatie bilirubinică; apare la bilirubină>18 mg%)
· sindrom neurologic de tip extrapiramidal
· torpoare
· opistotonus
· temperatură instabilă
· reflexe alterate
· tulburări de deglutiţie
· ţipăt caracteristic
· convulsii
· dispnee
· privire “în apus de soare”
· uneori paralizie centrală şi deces în 6 zile
-la supravieţiutori rămn sechele motorii (hipertonie), retard şi surditate
c) atitudine
-terapia neonatală precoce (fototerapie, exsanghinotransfuzie) îmbunătăţesc semnificativ prognosticul
4. Forma gravă: anasarca feto-placentară (maladia Schridde)
a) 25% din cazuri
b) manifestări
-anemie cu Hb<7-12 g%
-edeme generalizate (inclusiv scalp şi membre), ascită, revărsat lichidian leural şi pericardic
-hepatosplenomegalie cu insuficienţă hepato-celulară
-uneori insuficienţă cardiacă congestivă
-vilozităţi placentare mărite şi edemaţiate
-moarte fetală intrauterină/imediat postpartum
-cel mai des naştere cu făt mort, prematur, macerat, cu dimensiunu crescute
c) atitudine: tratament prenatal
V. DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. Dozarea anticorpilor anti-Rh se face de obicei prin testul Coombs
a) direct
-postpartum, pentru afectarea fetală
-evidenţiază anticorpii de pe hematiile fetale
b) indirect
-antepartum
-anticorpii din serul matern
-permite şi titrarea anticorpilor
-anticorpii prezenţi în primele 12 săptămâni semnifică imunizare anterioară, iar apariţia în săptămânile 26-28 semnifică imunizare în sarcina actuală
2. Ecografia
-biometrie fetală
-dimensiunile placentei
-ascită
-hepatosplenomegalie
-edemul fetal generalizat, cu conturul cranian dublu
-afectarea fetală precoce (polihidramnios, hepatosplenomegalie) şi
-tardivă (edem parietal intestinal, cardiomeglie, hidropericard, scăderea contractilităţii cordului fetal, ascită, hidrotorax, etc)
3. Eco Doppler al arterei cerebrale medii
4. Amniocenteză
a) indicaţii
-titru de anticorpi >1/64 în caz de imunizare apărută la sarcina actuală
-titru de anticorpi >1/32 în caz de imunizare preexistentă, evoluţie patologică (hidramnios, HTAIS), anamneză încărcată (moarte in utero, icter neonatal grav, exsanghinotransfuzii, anasarcă)
b) moment (după titru şi antecedente)
-după săptămânile 18-20
-de obicei la 28 de săptămâni
-se poate repeta la 1-4 săptămâni
c) dozări
-bilirubina (patologic >0,42 mg%); cea mai importantă pentru severitatea eritroblastozei
-hemoglobina (patologic >1,67 mg%)
-proteinele
-LDH
-anticorpii anti-Rh
-transaminaze, colinesteraze
-pigmenţii meconiali (prezenţa lor indică un prognostic foarte prost)
-pentru maturittea pulmonară (lecitină/sfingomielină>2, acid palmitic/acid stearic>5, prezenţa fosfatidilglicerolului)
d) diagramele Liley
· -concentraţia bilirubunei prin absorbţia radiaţiei de 450 nm; indice optic riguros înttre 28 şi 36 de săptămâni
-3 zone
· inferioară sau I: indice mai mic sau egal cu 0,2; făt neafectat; se repetă la 34 de săptămâni
· medie sau II: indice 0,21-0,34; făt afectat moderat şi sigur Rh pozitiv; se repetă la 2-3 săptămâni
· superioară sau III: indice 0,35-0,70; făt afectat sever
5. Cordonocenteza
a) puncţionarea transabdominală a cordonului ombilical prin ghidaj ecografic
b) înlocuieşte amniocenteza în multe cazuri
c) se preferă pentru evaluarea anemiei, în special sub 28 de săptămâni
d) evaluează direct sângele fetal
-Hb, hematocrit
-grup, Rh
-test Coombs dirct
-bilirubină
-reticulocite
-proteine serice
VI. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
1. Anemii (infecţioasă, placentă praevia, etc)
2. Icter (fiziologic, hemolitic, etc)
3. Anasarcă (macrosomie, diabet matern, etc)
VII. EVALUARE SI DIAGNOSTIC
1. Medicul trebuie sa indice determinarea grupului sanguin si a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei vizite prenatale
2. Medicul trebuie sa evalueze posibilitatea existentei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativa cu partener conceptual Rh pozitiv.
3. Daca gravida este Rh negativa, medicul trebuie sa indice:
-determinarea Rh-ului partenerului conceptual
-dozarea anticorpilor anti D la gravida
Chiar si în cazul unei prime sarcini exista riscul unei izoimunizari anterioare (avort, sarcina extrauterina, transfuzie etc.).
Daca Rh-ul partenerului conceptual este negativ si paternitatea e sigura, nu se mai recomanda medicului sa indice determinari ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravida
5. Se recomanda medicului sa indice Testul Coombs indirect, ca metoda pentru determinarea anticorpilor anti D.
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în determinarea titrului de anticorpi anti D.
VIII. PROFILAXIA GENERALĂ
1. Evitarea transfuziilor, hemoterapiilor, grefelor incompatibile
2. Depistarea cuplurilor incompatibile
3. Menţinerea şi monitorizarea paraclinică a primei sarcini la partenri incompatibili
4. Utilizare justificată a extracţiei manuale de placentă, ocitocicelor, cezarienei, manevrelor obstetricale
IX.PROFILAXIE SPECIALĂ
1. Profilaxia izoimunizarii in sistem Rh
a) Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizarii in sistem Rh, daca sunt îndeplinite conditiile, in urmatoarele cazuri:
-avort spontan
-avort la cerere -sarcina extrauterina
-mola hidatiforma
-biopsia de vilozitati coriale
-amniocenteza
-cordocenteza
-deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcina)
-embrioreductie
-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcina)
-versiune cefalica externa
-proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon etc.)
b) Medicul nu trebuie sa recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru amenintarea/iminenta de avort din trimestrul I în care fatul îsi pastreaza viabilitatea pentru ca riscul imunizarii este redus
c) Pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvata, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie administrata cât mai curând dupa nastere. Momentul nasterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare.
-Medicul trebuie sa indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 72 de ore dupa nastere, în cazurile în care sunt îndeplinite urmatoarele conditii:
· lauza Rh negativ
· nou-nascut Rh pozitiv
· anticorpi anti D absenti la mama
-Daca din diverse motive pacienta nu a fost vaccinata in primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10zile (max. 28) de la nastere.
S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmatoare, chiar si în cazurile în care imunoglobulina anti D a fost administrata cu întârziere, fata de cazurile în care nu s-a administrat deloc.
d) Medicul trebuie sa nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulina anti D.
e) Medicul poate opta pentru contraindicarea administrarii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele care afirma ca nu mai doresc copii sau la care se practica sterilizare chirurgicala.
f) Medicul poate indica o doza dubla/tripla de imunoglobulina anti D i.m. în cazurile în care nasterea a implicat hemoragie materno-fetala masiva.
Se considera ca 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. asigura protectie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge fetal)
În cazurile cu hemoragie maternofetala importanta, se recomanda medicului a indica efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.
Testul Kleihauer-Betke permite identificarea şi numărarea hematiilor fetale pătrunse în circulaţia maternă cu o sensibilitate de 1/30.000-1/50.000; se bazeaza pe acido-rezistenţa hematiilor fetale, spre deosebire de cele materne; se efectuează în cazul în care testul Coombs indirect (efectuat la 24 de ore de la administrarea dozei standard pentrudeterminarea concentraţiei Ig antiD circulante) nu este pozitiv. Volumul de sânge fetal transferat la mamă şi, implicit, necesearul de Ig, se calculează înmulţind procentul de hematii fetale cu hematocritul şi volumul sanguin matern.
g) Medicul trebuie sa nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.
h) În cazurile cu hemoragie masiva maternofetala medicul poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasa sau intramusculara
2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
a) Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramusculară
-Doza de 300µg (1500 UI) Doza de 50µg (250 UI)
-Doza de 300µg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml sânge total)
-Doza de 50µg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge total)
-Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum.
-Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%.
-Administrarea dozei de 50µg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.
-Indicaţii ale administrării: la paciente Rh negativ:
· în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv
· iminenţa de avort
· tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
· hemoragii antepartum (placenta praevia)
· biopsie de vili corionici
· cordocenteză
· versiune externă
· traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III de sarcină)
· deces intrauterin al fătului
· transfuzie de sânge incompatibil
-Doza de 50µg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestaţională ≤ 13 săptămâni de amenoree.
-Contraindicaţii ale administrării vaccinului: paciente cu reacţii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline în antecedente
-Administrare:
Doza de 300µg (1500 UI) şi doza de 50µg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă
Se recomandă administrarea prin injecţie intragluteală
b) Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară
-300µg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)
-Indicaţii ale administrării: la paciente Rh negativ:
· în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv
· iminenţa de avort
· tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
· hemoragii antepartum (placenta praevia)
· biopsie de vili corionici
· cordocenteză
· versiune externă
· traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III)
· deces intrauterin al fătului
· transfuzie de sânge incompatibil
-Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1000µg (5000 UI) să se facă în minim două zone musculare diferite.
-Indicaţii şi doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
Indicaţia | Administrare i.m. sau i.v. |
28 de săptămâni de sarcină | 300µg (1500 UI) |
În primele 72 ore postpartum | 120µg (600 UI) |
Iminenţă de avort-naştere prematură cu sângerare | 300µg (1500 UI) |
Amniocenteză/Biopsie de vili corionici la ≤ 34 săptămâni amenoree | 300µg (1500 UI) |
Amniocenteză/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la ≤ 34 săptămâni amenoree | 120µg (600 UI) |
-În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:
Calea de administrare | Doza de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.: | |
| Transfuzie cu sânge total Rh pozitiv | Transfuzie cu masă eritrocitară Rh pozitiv |
Intravenos | 9µg (45 UI)/ml sânge | 19µg (90 UI)/ml hematii |
Intramuscular | 12µg (60 UI)/ml sânge | 24µg (120 UI)/ml hematii |
-Se pot administra maxim 600µg (3000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare
-Se pot administra maxim 1200µg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare
3. Cauze de eşec al profilaxiei:
-doză insuficientă,
-administrare tardivă,
-preparate de calitate inferioară,
-izoimunizare anterioară prezentă, dar nediagnosticată
X. CONDUITA
1. Sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh
a) În cazul aparitiei anticorpilor anti Rh (la o pacienta cu sarcina initial cu incompatibilitate si fara izoimunizare în sistem Rh), medicul trebuie sa aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare în sistem Rh.
b) În cazul în care se poate anticipa nasterea prematura (iar sarcina este sub 35 saptamâni de amenoree) medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.
c) Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere în functie de indicatiile obstetricale, de situatia locala si de vârsta gestationala.
d) Medicul trebuie sa efectueze profilaxia izoimunizarii în postpartum.
2. Sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare în sistem Rh
a) Medicul trebuie sa indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizita prenatala.
b) Medicul trebuie sa indice determinarea titrul anticorpilor anti D, în functie de valoarea primei determinari si a dinamicii titrului de anticorpi.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie sa indice repetarea în dinamica a dozarii anticopilor anti Rh:
· la 20 saptamâni de amenoree apoi, daca titrul anticorpilor ramâne constant
· din 4 în 4 saptamâni pâna la nastere
-Daca titrul anticorpilor anti D ramâne < 1:32 (15 UI/ml), se recomanda medicului ca sarcina sa fie urmarita în continuare prin dozari de anticorpi, pâna la 32 saptamâni de amenoree.
-Daca titrul anticorpilor anti D ramâne < 1:32 (15 UI/ml), de la 32 saptamâni de amenoree, medicul trebuie sa indice ca starea intrauterina a fatului sa fie monitorizata si prin profil biofizic si test nonstress.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este 1/32, medicul trebuie sa indice repetarea determinarii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 saptamâni.
-În functie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai frecvent
c) Se recomanda medicului a urmari sarcina în continuare prin dozari de anticorpi anti D, pâna la 28 saptamâni de amenoree, la interval de 4 saptamâni, în urmatoarele situatii:
-Daca în sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamica ramâne constant
-Daca în sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamica, creste la mai putin de 4 ori fata de titrul initial
d) Titrul stationar sau cresterea la mai putin de 4 ori fata de titrul initial al anticorpilor anti D sugereaza posibilitatea unui fat Rh negativ
În cazurile incluse în recomandarea precedenta, medicul trebuie sa indice evaluarea starii fetale la 28 de saptamâni de amenoree.
În cazurile incluse în recomandareaa precedenta, se recomanda medicului sa indice evaluarea starii fetale dupa 28 de saptamâni de amenoree, individualizat, în functie de evolutia starii fetale si a titrului de anticorpi anti D.
e) Se recomanda medicului reevaluarea starii fetale prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pâna la termen, daca-titrul anticorpilor anti D nu creste de 4 ori sau mai mult fata de titrul initial si ecografia, scorul biofizic si raportul cerebro-placentar nu indica o suferinta fetala
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial, se recomanda medicului sa indice evaluarea de urgenta a starii fatului.
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial si velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda urmarire saptamânala (prin ecografie Doppler) pâna la cel putin 37 saptamâni de amenoree
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie se mentine <1,5 MoM medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii la cel putin 37 saptamâni de amenoree, eoarece beneficiul pastrarii sarcinii este mai mic decât riscurile fetale.
-Daca velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este>1,5 MoM si sarcina este peste 35 saptamâni de amenoree medicul trebuie sa indice nasterea imediata.
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este >1,5 MoM si sarcina este sub 35 saptamâni de amenoree, medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.
-Daca nu exista semne de suferinta fetala acuta, medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii dupa minim 24 ore de la ultima doza de corticoterpie.
-Medicul trebuie sa reevalueze starea fetala în cazul scaderii titrului anticorpilor anti D.
-Scaderea titrului anticorpilor anti D reprezinta în cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în circulatia fetala si fixarea lor pe eritrocitele fetale.
-Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere în functie de indicatiile obstetricale, de situatia locala si de vârsta gestationala.
3. Conduita în funcţie de diagrama Liley:
a) zonainferioară sau I: la valori menţinute sau în scădere, sarcina e lăsătă să evolueze spre termen
b) medie sau II: în funcţie de rezultatul repetării
c) superioară sau III: năstere peste 34 de săptămâni, transfuzie intrauterină înainte de 34 de săptămâni
4. Obiective terapeutice
a) obiective
-corectarea anemiei şi scăderea hiperbilirubinemiei fetale
-naştere vaginală la termen sau cât mai aproape de acesta
b) decizia terapeutică depinde de vârsta sarcinii şi gravitatea afectării fetale
5. Terapie antepartum
a) plasmafereză
-scăderea concentraţiilor Ig din serul gravidelor puternic izoimunizate, înainte de săptămâna 20
-rezultate inconstante
-riscuri peste beneficii (anemie, hipoproteinemie, hepatită)
b) prometazină 100-300 mg/zi
-inhibă macrofagele
-scade hemoliza (stabilizează membrana celulară)
c) extracte liofilizate din membrana hematiilor Rh pozitiv
-administrare per os
-ar stimula limfocitele T supresoare, cu scăderea formării Ig
-nu are beneficii terapeutice
d) corticoterapia
-ar scădea hemoliza imună
-efect infirmat de alte studii
e) vitamine C, E, K
-consolidează bariera placentară
-în formele uşoare, eventual medii
f) transfuzia intrauterină fetală intraperitoneală
-condiţii: sarcină<34 săptămâni, zona III Liley ş/sau hematocrit fetal<30% (cordonocenteză)
-de la 18 săptămâni
-hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV
-masă eritrocitară prin cateter transabdominal, ghidat ecografic; volumul e 60% din volumul sanguin fetal corespunzător vârstei=10x(săptămâni-20); ritm 2 ml/min
-hematiile sunt absorbite de sistemul limfatic în 24-48 de ore
-eventual repetare la 2-3 săptămâni, până la maturizarea plămânilor fetali, când se declanşează naşterea
-supravieţuire de 50-85% în forma gravă
-complicaţii: leziuni viscerale fetale, corioamniotită, RPM, travaliu prematur
-mortalitate directă fetala 3-4%
g) transfuzia intrauterină fetală intravasculară
-condiţii: sarcină<34 săptămâni, zona III Liley ş/sau hematocrit fetal<30% (cordonocenteză)
-de la 18 săptămâni
-hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV
-ghidaj ecografic
-avantaje
· aprecierea directă a hemogramei fetale
· interval mai mare între transfuzii
· naştere la vârstă mai mare
· rezultate mai bune ca procent de naşteri vaginale, supravieţuire (până la 96%), Apgar la naştere
-menţinerea hematocritului la 45-50% la cei cu Ht<30%
-introducere în vena ombilicală
-scade producţia de eritrocite fetale şi stimularea răspunsului imun matern
-complicaţii: bradicardie fetală, hemoragie la locul puncţiei, RPM, corioamniotită, etc
h) naşterea prematură
-peste 34 de săptămâni
-riscuri mai mici decât ale metodelor menţionate
-vaginală:
· ocitocină/prostaglandine
· pensare rapidă a cordonului şi prelevarea de eşantioane de sânge fetal
-cezariană
· naşterea nu se declanşează în 6-12 ore
· sarcină<34 de săptămâni
· anemie foarte severă, fătul neputând suporta hipoxia relativă din travaliu
6. Terapie postpartum
a) exsanghinotransfuzia
-si introduce un cateter în cava inferioară fetală; se extrag 10 ml de sânge, apoi se introduc 10 ml izogrup şi Rh negativ până la 80-100 ml/kg corp
-1-5 şedinţe
-mortalitate sub 1% (dacă se exclud muribunzii cu anasarcă/icter nuclear)
-preferabilă transfuziei simple (pesinue venoasă crescută la anemici)
-indicaţii imediat postpartum (primele 10-16 ore)
· anasarcă fetoplacentară
· Coombs direct pozitiv
· bilirubină 18-20mg%
· Hb<12 g%
· G<2500 g şi Hb şi bilirubină din cordon la limită
-indicaţii tardive postpartum: icter intens şi prelungit, în funcţie de creşterea bilirubinei (determinări 2-3/zi), maturitatea nou-născutului şi eventuale alte complicaţii
-avantajescăderea rapidă a anticorpilor materni din circulaţie
corectarea anemiei
înlocuirea cu hematii Rh negative, care nu sunt lizate
scăderea hemolizei şi prin eliminarea hematiilor lezate de conflictul imunologic
scăderea rapidă a bilirubinei (25% la fiecare şedinţă)
b) fototerapia
-oxidarea bilirubinei şi creştera fluxului sanguin periferic
-creşte excreţia hepatică a bilirubinei neconjugate
-lumină artificială albastră, cu protejarea ochilor şi monitorizarea temperaturii
c) fenobarbitalul induce enzime în microsomii hepatici, cu creşterea conjugării şi excreţiei bilirubinei
d) altele
-antibioterapie profilactică
-vitamină K1 pentru corectarea hipoprotrombinemiei
-ser glucozat pentru corectarea hiperpotasemiei
-oxigen
-alăptare contraindicată 15 zile
XI. URMARIRE SI MONITORIZARE
1. Medicul trebuie sa indice urmarirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin urmatoarele investigatii paraclinice:
-Dozarea în dinamica a anticorpilor anti D
-Explorari ecografice
2. Medicul trebuie sa indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe si indirecte de afectare fetala
-Urmatoarele modificari depistate ecografic, sunt semne de alarma, ce impun o atenta urmarire a sarcinii:
· grosimea placentei 4 cm
· ILA>18
· circumferinta abdominala (apreciaza indirect dimensiunea blocului hepatosplenic)
· diametrul venei ombilicale 8 mm
3. Medicul trebuie sa indice ca monitorizarea Doppler sa completeze ecografia bidimensionala, în aprecierea starii intrauterine a fatului si a gradului de anemie. Masurarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale.
Se recomanda medicului sa indice ca intervalul dintre evaluarile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale sa fie între 7-14 zile, începând de la vârsta gestationala de 28 de saptamâni, în cazurile cu izoimunizare.
4. Semnele hidropsului fetal (ascita, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente când hemoglobina fetala este cu cel putin 7g/dl sub limita normala corespunzatoare vârstei gestationale
XII. ASPECTE ADMINISTRATIVE
1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistemul Rh, este o sarcina cu risc si monitorizarea sarcinii trebuie efectuata de catre medicul de specialitate OG, în colaborare multidisciplinara.
2. Medicul trebuie sa îndrume în vederea nasterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistem Rh în sarcina actuala, intr-o maternitate de gradul II-III
3. Medicul neonatolog care va prelua nou-nascutul trebuie informat de catre medicul de specialitate OG, asupra particularitatilor cazului si în special despre:
-nivelul titrului de anticorpi anti D
-vârsta gestationala
-tratamente efectuate
-complicatii aparute la sarcinile anterioare
4. Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie sa fie efectuata de catre personalul desemnat al salii de nastere (moase, asistente OG) sau al sectiei de neonatologie.
5. Imediat dupa nastere, medicul trebuie sa indice ca unei lauze cu Rh negativ si nou-nascut Rh pozitiv, sa i se determine prezenta de anticorpi anti D, în vederea îndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrata exclusiv i.m.
6. În cazul în care unitatea sanitara nu detine imunoglobulina anti D, medicul curant OG trebuie sa elibereze, în timp util dupa nastere, o reteta pacientei, cu prescrierea acestui produs.
Eliberarea retetei este necesara pentru ca pacienta sa poata procura imunoglobulina anti D din farmacie.
7. Medicul curant OG trebuie sa explice pacientei atât necesitatea vaccinarii cât si riscurile la care se expune în cazul în care nu beneficiaza de imunoprofilaxie.
8. În foaia de observatie a pacientei, medicul curant OG trebuie sa mentioneze toate aspectele legate de vaccinare:
-data si ora la care a fost efectuata vaccinarea
-persoana care a efectuat vaccinarea
-semnatura pacientei
9. În cazul în care pacienta refuza vaccinarea, medicul curant OG trebuie sa mentioneze în foaia
ei de observatie acest lucru, pacienta asumându-si raspunderea deplina pentru riscurile posibile.
Comments